Взгляды пациентов с ПРЛ на отсутствие результатов в терапии.

Доказательная база эффективных методов лечения ПРЛ продолжает накапливаться в течение последних четырех десятилетий.
Многочисленные исследования эффективности психотерапии при ПРЛ продемонстрировали уменьшение симптомов ПРЛ, таких как, самоповреждение и суицидальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами. Вместе с тем, было обнаружено, что примерно у половины включенных пациентов не удалось добиться достоверного уменьшения симптомов ПРЛ после психотерапии.

Проблема отсутствия эффективности психотерапевтического лечения не нова. Доступные исследования дали противоречивые результаты, которые в основном сосредоточены на факторах, связанных с пациентом. Например, эмоциональная нестабильность, пустота, диссоциация, членовредительство и суицидальные наклонности связаны как с отрицательными, так и с положительными терапевтическими результатами.

Исследователи стремились изучить лечение расстройства личности на системном уровне и обнаружили, что доступность психотерапии оказалась проблемой. Например, обнаружили недостаток доступных методов лечения, особенно в регионах, где как правило, в клиниках были длинные списки ожидания, а инициативы по субсидированию не учитывали частоту или интенсивность лечения, необходимого для выздоровления от ПРЛ.

Недостаточное внимание к уменьшению симптомов и более широким аспектам выздоровления, таким как, поддержка для достижения стабильности в отношениях, условиях жизни и работе, могут способствовать отсутствию положительного результата в психотерапии.

Прямых исследований, иллюстрирующих отсутствия эффективности психотерапии при ПРЛ, найти не удалось, отметим, что пациенты считали бесполезным лечение, когда их клиницисты были осуждающими, отстраненными или непонимающими. Впоследствии пациенты чувствовали себя недостойными поддержки, подвергались критике и изоляции. Когда считалось, что клиницисты реагируют только на проблемы риска причинения вреда, пациенты чувствовали, что их дистресс остается. Отсутствие чувства равноправного партнера в лечении из-за того, что им навязывали цели, создавало ощущение, что терапия была слишком жесткой и пациенты чувствовали гнев, бессилие и отсутствие мотивации к действиям для достижения прогресса. Пациенты также сообщали, что неограниченная терапия, когда клиницист не настаивал на переменах или не предлагал каких-либо четких решений проблем была запутанной и бесполезной.

Имеются данные о том, что существуют факторы, которые могут способствовать отсутствию эффективности психотерапии при ПРЛ. Однако эти факторы еще предстоит тщательно или непосредственно исследовать. Качественные исследования показывают, что разные определения выздоровления, несовпадение целей лечения, неправильно настроенные терапевтические альянсы, лечение без фокуса на решениях или изменениях — все это факторы, которые могут способствовать отсутствию позитивного ответа на психотерапию. Необходимы дополнительные исследования, чтобы изучить и понять проблему.
В данной статье будут представлены мнение пациентов, имеющих жизненный опыт получения психотерапии ПРЛ, а так же факторы, негативно влияющие на продуктивность психотерапии.

Факторы, которые препятствуют эффективной психотерапии ПРЛ:

Безопасность и стабилизация.

«Терапия работает, только если вы в безопасности, стабильны и получаете поддержку».

Пациенты, которые считали, что прежде чем психотерапия может начаться и быть эффективной должны быть соблюдены определенные более широкие предварительные условия окружающей среды, общества и психотерапевта.
Пациенты также описывали необходимость присутствия в своей жизни людей, которые понимают серьезность проблем с психическим здоровьем и поддерживают их в получении профессиональной помощи, а не придерживаются стигматизированного отношения к психическим заболеваниям. Столкновение с равнодушным и стигматизирующем отношении в социальной среде пациента описывалось как вызывающее чувство стыда, что служило барьером для их возможности постоянно искать терапию и участвовать в ней. Пациенты объяснили, что без предварительного достижения уровня безопасности и стабильности во внешней среде они не могут достичь уровня психологической стабильности и безопасности, необходимого для того, чтобы по-настоящему участвовать в терапии и получать от нее пользу. Пациент: «Я чувствую, что человеку действительно нужно находиться в безопасном месте, чтобы терапия работала эффективно».

Доступность.
«Терапия работает, только, если вы можете получить к ней доступ».
Пациенты отмечали, что для того, чтобы терапия была эффективной, нужно сначала получить к ней доступ. Главной проблемой является отсутствие доступной информации о терапии, а так же отсутствие доступных психотерапевтов. Пациенты описывали длинные очереди и длительные периоды между приемами как препятствия для участия в эффективной психотерапии. Некоторые пациенты сообщали, что постоянные встречи с одним и тем же терапевтом часто были недоступны. Пациенты рассматривали такую ситуацию как неприемлемую, особенно когда люди переживают острые кризы и нуждаются в немедленной и частой помощи. Пациенты также выражали раздражение по поводу обсуждения прошлой травмы на сеансе только для того, чтобы открыть эмоциональные раны, потому что до следующей доступной встречи осталось много недель. Еще одним часто упоминаемым препятствием для получения терапии была доступность. Постоянно признавалось, что государственная система здравоохранения может быть недоступна из-за перегруженности, а услуги частных психологов, у которых также длинные очереди, слишком дороги. Пациент: «…просто не хватает мест, приемов, особенно в системе общественного здравоохранения».
Отрицание.
«Терапия не сработала, когда я застрял в отрицании того, что нуждаюсь и заслуживаю помощи».
Эта тема основана на признании пациентов, которые, оглядываясь назад, застряли в отрицании, что мешало им эффективно участвовать в терапии. Пациенты описывали, как в прошлом они отрицали неприемлемость своей жизненной ситуации, насколько токсичными или оскорбительными были их отношения и насколько плохим было их психическое здоровье. Пациентка: «… Я обнаружила, что лгала себе и не признавала, как сильно на меня влияют некоторые вещи». Пациенты описывали это как стадию отрицания, которую нужно было пройти, прежде чем они смогли сделать первый шаг и признать наличие проблемы и необходимость обращения за помощью. Пациент: «Очевидно, что сначала это погрузило меня в ещё большую тьму, но я думаю, что вы должны достичь дна, прежде чем сможете выйти из этой стадии отрицания, это должно ударить на вас, как тонна кирпичей». Пациент: «Я просто думаю, что мне нужно было осознать, что я действительно имел значение, потому что я на самом деле не считал себя важным».
4.Ответственность.
«Терапия не сработала, когда я не хотел брать на себя ответственность за свою роль в усугублении моих проблем».
Пациенты признали, что этот процесс может быть очень болезненным, но необходимым. Пациент: «Потому что, если вы просто собираетесь идти на свои сеансы и просто хотите ныть и стонать о том, как тяжела ваша жизнь, если вы не углубляетесь в истинные причины, почему вы так себя чувствуете, то я просто не думаю, что у вас есть хоть какая-то база для работы». Полная ответственность требует способности терпеть высокий уровень дискомфорта. Принятие ответственности это отказ от старых стратегий выживания, которые больше не работали.
Приверженность.
«Терапия не работала, когда я не хотел выполнять тяжелую работу на сеансах и вне их, необходимую для изменений».
Пациенты признали, что им нужна помощь, что они вносят свой вклад в свои проблемы, и, наконец, что они должны прилагать постоянные усилия во время сеансов и вне их, чтобы добиться устойчивых изменений. Признание того, что у них есть некоторая сила измениться, было названо первым шагом. Осознание того, что изменение, хотя и трудное, является ответственностью пациента. Пациент: «… все зависит от тебя самого». Пациенты описывали, как осознание того, как много постоянной работы им приходится выполнять, было ошеломляющим, но это было именно то, что требовалось. Пациент: «…терапия — это больше, чем просто часовые разговоры раз в неделю или раз в две недели. Это много работы, которая поглощает каждый день».
Эффективная терапия зависит от крепкого союза с психотерапевтом.
«Терапия работает только в том случае, если вы находите общий язык со своим терапевтом».
Большинство пациентов утверждали, что эффективность психотерапии зависит от безопасного и надежного терапевтического альянса. Пациент: «Я думаю, что одна из самых больших и важных вещей — это иметь терапевта, с которым вы чувствуете себя в безопасности, которому вы можете доверять и с которым вы просто ладите». Пациент описывал так благоприятную взаимосвязь с терапевтом: «…это похоже на связь, которую вы чувствуете, как естественную связь». Совет пациентов неизменно состоял в том, чтобы продолжать пробовать посещать разных терапевтов, пока не будет найден тот, который мог бы помочь. Пациент: «Им просто нужно продолжать пробовать разных людей, пока они не найдут кого-то». Также было признано, что поиск терапевта — сложная и дорогостоящая задача. Пациент: «…саму проблему, о которой мы сейчас говорим, чрезвычайно сложно решить без проб и ошибок».
Отстранение терапевта создает отчуждение.
«Терапия не работает, когда терапевты искренне не заботятся обо мне».
Эта тема была создана на основе наблюдений пациентов за поведением терапевта, которые указывали на отсутствие мотивации и вклада в терапевтические отношения или искреннюю заботу о пациенте и его выздоровлении. Пациенты утверждали, что терапия не работает, когда терапевты не слушали или не принимали их, а затем отправляли их домой с раздаточными материалами или советовали, что приложения для медитации помогут улучшить ситуацию. Другие виды поведения терапевта, которые воспринимались как указывающие на отстраненность и отсутствие заботы, заключались в несоблюдении обычных правил вежливости и несоблюдении терапевтических рамок, т. е. опозданиях, ответы на звонки и набор текста во время сеанса. Пациент: «… это было пренебрежительно, потому что она просто продолжала давать мне тексты о методах дыхания и, например, вот некоторые недавние исследования тревоги и депрессии. «Идите домой и изучите свое психическое здоровье». — Ее/ его телефон зазвенел и она говорила: «Ой, извините, это просто моя дочь». — Она печатала на ноутбуке, пока я говорил, и просила меня повторить». Невнимательность, отсутствие искренней заботы и чувство отверженности приводят к тому, что пациенты также отказываются от терапии.
8.Разорванные отношения.
«Терапия не работает, когда терапевты заставляют меня чувствовать себя небезопасно».
Здесь важно обратить внимание на поведение, которое терапевты могут демонстрировать, чтобы разрушить безопасный терапевтический альянс, что, в свою очередь, способствует отсутствию результата и обрыву терапии. Одним из часто упоминаемых и высоко ценимых элементов психотерапии была возможность свободно говорить, не беспокоясь о суждениях, последствиях или эмоциональном воздействии на слушателя. Поддержание безопасности для пациентов, чтобы они могли открыто выражать свои мысли, оказалось деликатным делом — даже незначительные ошибки в общении были описаны как достаточные, чтобы нарушить безопасность клиента в терапии. Когда терапевты нарушали конфиденциальность, анонимность или нейтральность, заявляя о своём личном мнении, это воспринималось как навязчивое и побуждало пациентов защищаться и быть осторожными в том, о чем они говорили. Пациент: «… вместо того, чтобы позволить мне это озвучить… она была очень властной. Я просто был осторожен с тем, как я сформулирую свои мысли, чтобы она позволила мне закончить предложение. И я считаю, что это контрпродуктивно. Я просто не думаю, что вам стоит беспокоиться о своих формулировках и тому подобных вещах». Этот тип поведения терапевта часто приводили к тому, что пациенты прекращали терапию. Пациент: «Мне кажется, что вы осуждаете мой жизненный выбор…». Пациенты обсуждали поведение терапевта, которое было воспринято им как крайне неприятное, такое как снисходительность, угрозы и стыд. Таким образом, это подорвало чувство доверия пациента и, по существу, помешали терапии быть эффективной. Пациент: «И поэтому она пригрозила: «Если вы вернетесь сюда на следующей неделе со свежими шрамами, я позвоню в скорую помощь, они приедут и заберут вас на глазах у всех».- « Я больше никогда туда не возвращался».
Приоритет безопасности.
«Терапия могла бы работать лучше, если бы терапевт уделял первостепенное внимание тому, чтобы помочь мне чувствовать себя комфортно и быть принятым».
Эта тема подчеркивает важность безопасных отношений как основы эффективной психотерапии. Пациенты описывали способность терапевта настраиваться и реагировать на эмоции пациента как преобладающий фактор, поддерживающий развитие безопасности в отношениях. Пациенты утверждали, что активное слушание демонстрировало то, что терапевт был заинтересован и искренне заботился о пациенте. Терапевты, которые были теплыми, сострадательными и непредвзятыми, помогали пациентам чувствовать себя в безопасности, свободно выражать себя и оставаться самими собой. Пациент: «Ну, я думаю, что одна из самых больших и важных вещей — это иметь терапевта, с которым вы чувствуете себя в безопасности, которому вы можете доверять, и с которым вы просто находите общий язык». Пациенты определили, что доступность, надежность и отзывчивость со стороны психотерапевта также способствовали развитию безопасных терапевтических отношений.
10.Принятие и изменение.
«Терапия могла бы работать лучше, если бы терапевт понимал и принимал меня, мягко подталкивал к изменению».
Эта тема была создана на основе дискуссий о важности понимания их поведения и эмоциональных реакций как происходящих из травмы или сложной жизненной ситуации. Пациенты хотели, чтобы терапевты развили тонкое и всестороннее понимание каждого человека как уникального, зная их конкретные обстоятельства и историю. Пациенты считали, что это потребует от терапевтов отказаться от предвзятых представлений и предположений, основанных на диагнозах ПРЛ. Пациент: «…нужно немного больше гибкости и следует работать с человеком, а не с диагнозом». Пациент: «Мне было очень полезно, когда мой терапевт поставил себя на мое место». Такое знание позволяет приспособить терапию к индивидуальным потребностям и гибко переключаться между поддерживающими и экспрессивными позициями по мере необходимости.
Сотрудничество и четкий диагноз.
«Терапия могла бы работать лучше, если бы терапевт поставил мне четкий диагноз и работал со мной, чтобы помочь мне выздороветь».
Пациенты высоко ценят терапевтов, которые предоставляли обоснование вмешательств и предлагали им выбор и возможности внести свой вклад в их собственное лечение. Это продемонстрировало уважение, равенство и способствовало развитию общих целей, над достижением которых можно было работать в команде. Пациент: «Самым важным для меня, я думаю, было ощущение, что это командная работа». Был описан совместный подход, позволяющий пациенту обрести контроль над собственной жизнью. Пациент: «…важно провести в терапии открытое обсуждение, позволить мне быть частью моего собственного пути лечения, а не просто сказать: «Вот что мы собираемся делать, вот как мы собираемся справиться с этим». Чтобы это была настоящая дискуссия, чтобы я чувствовал, что у меня есть некоторый контроль. Потому что, по сути, это моя жизнь». Пациенты также описывали, как поддержка в развитии более глубокого понимания их внутреннего мира была основой для изменений. Пациенты ценили возможность обсуждать необходимость получения диагноза «ПРЛ», потому что множество разнообразных и непостоянных диагнозов раздражало и сбивало с толку. Многие пациенты описывали, как постановка хорошо продуманного диагноза может привести к облегчению от осознания того, что это диагностируемое состояние, которое поддается лечению. Пациентка: «Диагноз избавил меня от чувства вины. Не моя вина, что я реагировала на вещи ненормально. И так было до тех пор, пока кто-то не поставил мне диагноз и не сказал: «Это не твоя вина, что ты реагируешь на это ненормально». Я получила поддержку и уверенность, когда мне сказали: «Вот что не так. Теперь мы можем помочь вам это исправить».
Сосредоточьтесь на функциональности.
«Терапия могла бы работать лучше, если бы терапия была практичной и помогла мне изменить реальную жизнь».
Эта тема основана на признании того, что терапия должна быть сосредоточена не только на традиционных терапевтических целях уменьшения симптомов, но также должна быть сосредоточена на поддержке людей в постановке практических целей, которые способствуют прогрессу в достижении социальном и профессиональном функционировании. Было признано, что поощрение к представлению о лучшей жизни способствует такому прогрессу. Пациент: «Я был в месте, где я мог видеть изменения. Я смог представить перемены. Я был в положении, когда мы с моим терапевтом шли маленькими шагами. Мы работали над тем, чтобы я поступил в университет, а затем мы продолжали работать над тем, чтобы получить лучшую работу и тому подобное. И поскольку я мог представить себе, что смогу сделать в будущем, мы… я смог это сделать». Пациентка: «Мне кажется, что когда вы переживаете что-то вроде психического расстройства, вы всегда чувствуете себя одиноким. Ты думаешь, что ты сумасшедший. Но знакомство с другими женщинами, переживающими то же самое или у которых также были проблемы с психическим здоровьем, само по себе уже лечило».
Кроме того, отметим, что важным препятствием к продуктивной терапии является недоступность лечения в силу удаленности места проживания пациентов от населенного пункта, где находится клиника. Проблема частично решена: в настоящее время терапия стала более доступной за счёт развитых интернет технологий (скайп и др. мессенждеры). Таким образом, пациенты могут получить психотерапию дистанционно. Остаётся по прежнему нерешённым вопрос об эффективности дистанционной психотерапии по сравнению с очной работой.
Стоит отметить, что было проведено исследование, в котором обозначено, что хотя большинство (66%) считали, что в настоящее время они хорошо реагируют на терапию, все они продолжали подтверждать симптомы ПРЛ от умеренного до высокого уровня. Это согласуется с ранее опубликованным мнением людей с ПРЛ о том, что, хотя уменьшение симптомов важно, содержательная и активная жизнь ценится больше, чем просто уменьшение симптомов.
В целом, стоит отметить, что знания и осведомленность о факторах, препятствующих эффективной терапии не только со стороны пациентов, но и со стороны терапевтов позволит проводить терапию более грамотно и обращать внимание на ошибки, а так же проходить психотерапевтам регулярную супервизию, что позволит двигаться более продуктивно в различных направлениях терапии ПРЛ.

Источник:
https://bpded.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40479-023-00219-y

Клинический психолог, Екатерина Тарасова.

Познакомьтесь с другими проектами