Расстройство пищевого поведения. Случай Мишель.

Мишель самостоятельно обратилась за помощью в местную клинику в возрасте 17 лет. На вопрос психолога о том, что привело её, она ответила, что посмотрела по телевидению передачу о девушке с пищевыми расстройствами и эта история заставила её задуматься о собственной жизни. Она не понимала, что с ней происходит, и хотела получить объяснение от профессионала.
Мишель рассказала, что страдает от смены эмоций, которые заставляют её «чувствовать себя как на американских горках»: она ощущает себя подавленный, но уже через минуту может чувствовать, что способна покорить весь мир. Поискав информацию о помощи в интернете, она записалась на прием.


Мишель была стройной, но не слишком худой. Её речь была размеренной и правильной, без употребления сленга. Девушка была хорошо одета и, в целом, выглядела в соответствии со своим возрастом. Около двух лет назад она вместе с матерью начала участвовать в программе похудении. Мишель рассказала, что её мать «постоянно сидит на диетах». Девушка сбросила 6 кг за 40 дней. По её словам, она изо всех сил пыталась похудеть, потому что её формы всегда были «пышными». В итоге, она возненавидела свое тело, особенно после изменений, которые произошли с началом менструации. Её грудь выросла, бёдра раздались, и она чувствовала себя уродливый и недостойный любви. Она встречалась только с одним парнем, который теперь был помолвлен с её подругой, «потому что она красивее меня». Расстроенная и подавленная тем, что парень покинул её, она возложила ответственность за это на свое несовершенное тело.

История возникновения проблемы

После похудения Мишель из-за всех сил старалась удержать вес. Ей хотелось быть ещё стройнее, но, казалось, добиться этого было невозможно. Были периоды, когда она ела совсем немного, временами всего один фрукт в день. Её очень вдохновляло видеть, как показания на весах снижались. Она утверждала, что «не хотела есть», даже когда испытывала физические признаки голода. Мишель вставала на весы более трёх раз задень. Все её мысли были сконцентрированы вокруг вопросов питания. Просыпаюсь по утрам, она начинала думать о том, что будет есть течение дня, но ещё больше она думала о тех продуктах, которые употреблять не будет. За день девушка выпивала большое количество воды. Засыпая, она снова думала о том, что ей следует и не следуют есть завтра. Эти мысли стали навязчивыми и овладели её разумом. Мишель рассказала, насколько никчемной и неэффективной она себя чувствовала, если ей не удавалось придерживаться своего плана в еде.
После двух месяцев диеты Мишель перестала набирать вес и у неё прекратились менструации. Она впала в депрессию из-за того, что назвала своей «неудачей». Девушка записалась в спортивный зал и посещала его два раза в день, выполняя аэробные упражнения. Спортивный зал стал ещё одной навязчивой идеей наряду с весом и потреблением пищи или отсутствием потребления. Однажды, уставшая и измученная, Мишель вернулась домой и решила взвеситься. Она обнаружила, что вес увеличился. Обескураженные и разгневанная, девушка начала поглощать большое количество пищи. На вопрос психолога о том, что именно она ела, Мишель ответила, что не помнит. После этого её жизни начался период переедания. Она следовала одному и тому же паттерну: заставляла себя есть очень мало, а затем, чувствую, что не достигает цели — полного воздержание, начинала с жадностью есть все подряд. В периоды переедания она, казалось, теряла контроль над ситуацией. Ей было трудно вспомнить, сколько и что именно она съела. Девушка поглощала вперемежку сладкая и соленная, не обращая внимания на вкус.


Мишель привела несколько примеров своего отношение к еде. Если ей предстояло вечеринка с друзьями, то она не ела весь день, «потому что я могу показаться на людях только с плоским животом». Но на вечеринке она думала только о том, чтобы пойти домой и наесться. Возвращаясь домой, она накидывалась но еду, которую запрещала себе в течение дня. На момент обращения Мишель все ещё была одержима фитнесом и проблемами веса. Она продолжала посещать спортивный зал каждый день и принимал слабительное. И иногда девушка вызывало у себя рвоту.

Персональные данные, семейная история взаимоотношений с членами семьи

Мишель хорошо училась в школе. Её успеваемость была выше среднего. У неё не было никаких проблем с учёбой. Когда психолог спросил, почему она пришла на прием без родителей, девушка ответила, что они бы «сошли с ума», если бы узнали что она вредит себе подобным образом, они ничего не подозревают о её расстройстве. Мишель описала себя как идеальную дочь, нежелающую расстраивать своих родителей. Они были очень заняты собственными делами, и она старалась любой ценой скрывать свои проблемы. Мишель хотела всегда выглядеть улыбающийся и счастливой, талантливой и усердной. Она сказала: «у меня есть всё: престижная школа, каникулы заграницей, превосходная одежда. Если они увидят меня такой опустошенной, они разочаруются. Я чувствую себя виноватой».
Мишель отзывалась о себе довольно обесценивающе: «никчёмная идиотка, тупая и хилая». Но она понимала, что нуждается в помощи: «я перепробовала всё. Возможно, проблема у меня в голове». Девушка сказала, что у неё хорошие отношения с матерью, но иногда между ними возникают трудности. По словам матери, Мишель была её лучшим, единственным человеком, которому можно доверять. Мишель же, напротив, могла рассказывать матери далеко не всё, чтобы не тревожиться её, а также потому, что не хотела, чтобы мать видела слабости своей дочери. Мишель вспоминала: « когда я была маленькой, я часто видела, как мама плачет, и пыталась утешить её. Я не знаю, почему она плакала, но я изо всех сил пыталась её развеселить». Мать описывала свою дочь как «сильную и целеустремлённую девочку». Отношения с отцом не были неплохими, не хорошими, они просто отсутствовали. Он часто уезжал деловые командировке, а когда был дома, то интересовался исключительно учёбой дочери, не больше и не меньше. «Например, я уверена, что он даже не знает имён моих лучших друзей». Мишель описала строгого и властного мужчину, который раздражался по мелочам и был слишком серьёзен. Когда психолог спросил, чтобы подумали родители, услышав сейчас их беседу, Мишель ответила: «если бы родители слышали меня, они подумали бы, что я отстой». И она сказала, что они почувствовали бы разочарование и сильный стыд. Казалось, она изголодалась по заботе и эмоциональной теплоте и выражала сильную потребность в защите и опеки.
У Мишель был брат, старше неё на четыре года. С ним у девушки были плохие отношения. Они постоянно соперничали в нескольких сферах: посещали одну школу, имели один круг друзей, при этом родители постоянно провоцировали брата и сестру на то, чтобы демонстрировать, «кто из них двоих лучше». Мишель заявила, что она ничего не выбирала в своей жизни: престижную школу и состоятельных друзей выбрали для неё её родители. Мишель призналась: «Я не знаю чего я сама хочу». Я не знаю, в какой университет поступать. Я чувствую страх, поскольку уверена, что родители уже что-то выбрали для меня. Но я не знаю, понравится ли мне их выбор». Она боялась быть несостоятельной, неспособной и не достойной любви. «Когда я думаю о том, что они уже выбрали университет для меня, я так злюсь, что хочу кричать. Но я никогда не смогу показать это. Я боюсь их реакции. А я боюсь таких сильных чувств, это может привести к тому, что я потеряю контроль над собой». Семейные истории имел случай психического заболевания: тётя Мишель по материнской линии страдала параноидной формы шизофрении с дебютом во взрослом возрасте.

Дальнейшие наблюдения

Основные аффекты

Основные аффекты, переживаемые Мишель, и способы их выражения:

• Печаль (депрессивное настроение): «»Если утром я обнаруживаю, что вес не снизился, я могу пролежать в постели весь день. Я очень плохо себя чувствую, как будто у меня совсем нет сил».
• Безысходность (низкая самооценка): « Я чувствую себя никчемный ни на что не способной. Я даже не могу снизить свой вес ни на фунт».
• Страх быть покинуты: глядя психологу в глаза, Мишель спросила: «Если я буду приходить к вам, но у меня не будет ничего важного, о чем можно сообщить, Вы все ещё будете оставаться моим терапевтом?».
• Стыд: «я смотрю на свое тело, и оно кажется мне уродливым. Вы так не считаете?»
• Страх быть слабой и не успешной: «я не могу представить себе, что могла бы плохо учиться. Даже пытаясь представить это, я чувствую себя ужасно. Нет, не могу, не могу, не могу…».
• Страх перестать контролировать гнев и агрессию: «сегодня утром мама зашла в мою комнату, чтобы поделиться семейными проблемами. Но я чувствовала себя очень уставшей и опустошенной. Я не хотела выслушивать её проблемы, но мне пришлось. Я действительно разозлилась, но не показала этого. Я так злилась, что готова была кричать. Но я не сделала этого. Иногда мне кажется, что если я позволю своему гневу выплеснуться, то потеряю контроль и сойду с ума».
• Чувство неполноценности и неэффективности.

Основные тревоги и патогенные убеждения

Самовосприятие Мишель было основано на следующих патогенных убеждениях: «со мной что-то не в порядке», «я не заслуживаю любви, потому что я не идеальна», «я постоянно чувствую вину и стыд отношении себя самой,» «близкие мне люди рано или поздно поймут, насколько я никчёмная, и отвергнуть меня». Подобные убеждения, а также стремление быть приятной и успешной истощили её ресурсы и нарушили способность ценить целостное развития своей личности и идентичности, несмотря на высокие когнитивные способности.

Терапевтические рекомендации

Мишель было рекомендовано психодинамическая психотерапия с частотой две сессии неделю, нацеленная на помощь пациентке в развитие способности справляться с тревогой путём вербализации, а также путём обдумывания чувств вместо их отыгрывания. Было ощущение, что более интенсивное психодинамическая работа может помешать существующим социальным отношениям и функционированию Мишель, а также может укрепить её представление о себе как о неполноценной. Виделось, что Мишель сможет работать в рамках безопасных терапевтических отношений, дающих возможность исследовать новые способы построения отношений и распознает все патологические стратегии, которые изматывали её и принуждали компульсивному и саморазрушительному поведению. Также было рекомендовано медицинское наблюдение за её физическим функционированием , в идеале междисциплинарный подход, который обеспечил бы как физическую, так и психологическую безопасность например, команда, включающая диетолога, лечащего врача и когнитивно-поведенческого терапевта. Была надежда, что со временем удастся убедить Мишель привлечь в процесс лечения её родителей. Но это зависло от её способности развивать чувство доверия и безопасности в контексте прочных терапевтических отношений.

Источник: Линджарди В., Мак-Вильямс Н. Руководство по психодинамической диагностике. Второе издание. Том 2. 2019.

, , , , , , ,