Международная классификация болезней (МКБ-11) 11-й пересмотра содержит существенные изменения в диагностике посттравматического стресса. В дополнение к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) было включено новое родственное расстройство: комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР). МКБ-11 ПТСР включает в себя три группы симптомов: повторное переживание травмы, избегание и стойкое повышенная восприимчивость текущей угрозы. Диагноз КПТСР ставится, когда помимо всех симптомов ПТСР у человека наблюдаются клинически значимые уровни нарушений самоорганизации, а именно трудности с регуляцией аффектов, негативная Я-концепция и нарушенные отношения [3].
Ряд исследователей также рассматривают в качестве симптоматики КПТСР: трудности в регуляции аффективных импульсов; вялость, медлительность обработки информации, трудности с вниманием и концентрацией; проблемы самовосприятия, хроническое чувство вины, сопровождающиеся чувством интенсивного стыда; отмечаются сложности в доверии и близости, стойкие изменения в система смыслов (Howard A., Ford J.).Чувство одиночества и ненужности, резкие колебания настроения, сверхактивная реакция острого стресса «бей или беги», повышенная чувствительность к стрессовым ситуациям, суицидальные мысли (Walker P., , Toorenburg M.). Karatzias T. считает, что КПТСР затрагивает все структуры личности – образ самого себя, образы других, ценности и идеалы [1].
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство имеет в своей основе травму и негативный опыт межличностного взаимодействия, которого невозможно было избежать. Например, ребенок находится под воздействием множества стрессовых факторов, родитель в данном случае не помогает ребенку справится со стрессом, а лишь усугубляет ситуацию. Исследования показывают, что сексуальное насилие над детьми, сопряженное с травмой; высокая подверженность стрессу; нереалистичные, чаще негативные представления о себе; низкий уровень социальной активности повышают вероятность появления комплексного ПТСР, тесно связанного с проявлениями тревожных и депрессивных расстройств и склонности к суицидальным тенденциям (Попов Ю.В., Вид В.Д, Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н, . Ben-Ezra M). Межличностная травма является независимым фактором риска для развития комплексного посттравматического стрессового расстройства (Maercker А.).
Травма становится одной из причин, создающей у ребенка нереалистичные представления о самом себе, нарушается возможность саморегуляции эмоциональных проявлений, что связано с нарушением нейробиологических систем, корректирующих эмоции и реакции на стрессовые ситуации (Ben-Ezra M. Smith M.Y. ) [2].
Предложение нового диагноза КПТСР подняло вопросы о его совпадении с пограничным расстройством личности (ПРЛ). Несмотря на дебаты, различия между КПТСР и ПРЛ были отмечены описательно. Эмоциональная лабильность, плохой контроль над эмоциями, смена настроения, неустойчивое, фрагментарное самоощущение и нестабильные отношения характерны для ПРЛ. Стоит отметить, что трудности с самоуспокаиванием или эмоциональное оцепенение при столкновении со стрессорами, устойчивое, постоянное чувство никчемности, а также устойчивое избегание и отстранение от отношений характерны для КПТСР. Другое предполагаемое различие между КПТС и ПРЛ связано с суицидальным поведением. Некоторые исследования показали повышенную вероятность членовредительства, суицидальных мыслей и попыток у пациентов с ПРЛ. Утверждается, что при КПТСР риск суицида ниже, а членовредительство встречается реже. В исследованиях было отмечено, что суицидальное и самоповреждающее поведение было главным при ПРЛ, но не при КПТСР. Сексуальное насилие является фактором риска развития как комплексного посттравматического стрессового расстройства, так и пограничного расстройства личности. Мета-анализ показал, что сексуальное насилие было связано с пятикратным увеличением шансов получить диагноз ПРЛ среди молодых людей. Сексуальное насилие в детстве особенно увеличивает риск развития ПРЛ. В одном исследовании диагноз КПТСР, по сравнению с диагнозом ПТСР, был связан с переживанием сексуального насилия со стороны взрослых и другими нежелательными сексуальными переживаниями. Ученые также выявили значительную связь между сексуальным насилием в детстве и повышенным риском обострения симптомов ПТСР и ПРЛ. Более того, есть доказательства связи между сексуальным насилием и риском самоубийства среди людей с ПРЛ. Например, в одном исследовании было замечено, что люди с ПРЛ, пережившие длительное сексуальное насилие в детстве, чаще пытались покончить жизнь самоубийством и демонстрировали более высокую тяжесть несуицидального самоповреждения, чем люди с ПРЛ без такового [3].
Отметим важную деталь, для постановки диагноза ПРЛ не требуется присутствия стрессового фактора или стержневых симптомов ПТСР. При этом они обязательны для диагностики комплексного ПТСР. ПРЛ характеризуется страхом быть покинутым, изменениями идентичности и частым суицидальным поведением. При комплексном ПТСР страх быть покинутым не является обязательным составляющим расстройства, а самоидентификация скорее стабильно негативная, чем изменяющаяся [1].
Психотерапия КПТСР И ПРЛ.
При оказании психологической поддержки лицам, получившим КПТСР, часто необходимо сочетать различные подходы и методы терапии (Zepinic V.,Karatzias T.). Необходимо предоставлять не конкретную модель единой терапии, ориентированной на психическую травму, а скорее разработанный процесс психотерапии с учетом индивидуального подхода [1].
По мнению Пита Уокера, данный аспект важен, поскольку односторонние подходы не могут справиться со всеми уровнями травмирования, вместе образующими причину КПТСР. Eric J. Green и Amie C. Myrick выдвигают положение о том, что любая терапия должна быть направлена не только на текущую симптоматику, но и на другие аспекты жизни пациента [1].
Когнитивно-процессуальная терапия предполагает психологическое просвещение в отношении симптомов КПТСР; помогает развивать осознанность мыслей и чувств; способствует принятию новых, более позитивных убеждений; поощряет практиковать новые навыки, которые приводят к инсайтам в отношении своих действий (Schwartz A. Karatzias T., Murphy P., Cloitre M., Bisson J., Roberts N., Shevlin M.) [1].
Работа с КПТСР должна быть нацелена на устранение психологических защит, чтобы в дальнейшем трансформировать травматические воспоминания в те, которые не будут приводить к дискомфорту и таким образом повысить восприимчивость к дальнейшим вмешательствам.
А. Шварц останавливается на том, что особенно полезна в терапии КПТСР диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) как разновидность когнитивно-поведенческой терапии, которая включает в себя индивидуальные или групповые терапевтические сессии, которые сосредоточены на развитии осознанности, управлении эмоциями, стрессоустойчивости и межличностной эффективности (Schwartz A. ) . Bohus, C. Schmahl, T. Fydrich и другие (2019) провели исследование в процессе которого пришли к мнению, что данный метод является одним из наиболее эффективных методов лечения дисрегуляции эмоций [1].
При ПРЛ диалектическая поведенческая терапия является терапией первого выбора с доказательной эффективностью. Таким образом, ДБТ это набор необходимого инструментария, который способствует совладанию с симптомами у людей с ПРЛ, так и КПТСР.
Отметим, что A. Cathey, J. Brownrigg, E. Coenen, G. Young, C. Wetterneck на основе проведенного исследования (2015) полагают, что комбинация методов и форм терапии может быть эффективной для уменьшения симптомов КПТСР. Интенсивное лечение включало лечение, основанное на воздействии (длительное воздействие), терапию принятия и ответственности (АСТ) и функциональную аналитическую терапию. Ими были применены йога, арт-терапия, индивидуальная терапия, групповая терапия, психообразование и физкультура . Таким образом, полученные данные подтверждают идею и том, что вмешательства должны носить комплексный характер, сочетать разные виды и методы психотерапии, что увеличивает шанс на успех терапии[1].
Кроме того, особое внимание на наш взгляд необходимо уделить психообразованию. Осознание особенностей психики это путь к изменению. Формулирование названий проявлений симптомов ПРЛ и КПТСР позволит идентифицировать их, относиться к себе с большим принятием, заботой как в период кризиса, там и в повседневной жизнедеятельности.
Процесс восстановления при ПРЛ и КПТСР требует длительного времени, понимание сложности своей индивидуальной ситуации и готовности к действию. Успеха и более комфортной жизни можно достичь в процессе лечение, но важно, чтобы у страдающих было желание изменить свою жизнь и стремление к лучшему будущему.
Источники:
1.Кадыров Р.В., Венгер В.В. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: современные подходы к определению понятия, этиологии, диагностика и психотерапия // Психолог. – 2021. – № 4. – С. 45 — 60. DOI: 10.25136/2409-8701.2021.4.35811 URL: https://nbpublish.com/library_read_article.php?id=35811
2.Лощинин Г.А. К вопросу об этиологии посттравматического стрессового расстройства и комплексного ПТСР. URL:
https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ob-etiologii-posttravmaticheskogo-stressovogo-rasstroystva-i-kompleksnogo-ptsr/viewer 3.Odeta Gelezelyte, Monika Kvedaraite, Agniete Kairyte, Neil P. Roberts, Jonathan I. Bisson & Evaldas Kazlauskas. The mediating role of complex posttraumatic stress and borderline pattern symptoms on the association between sexual abuse and suicide risk. URL: https://bpded.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40479-022-00183-z