Автор: клинический психолог, Екатерина Тарасова.
В отечественной литературе тема обрывов психотерапии освещена слабо. В западной также отмечается скудность данных при очевидно негативном влиянии обрывов как на качество оказания психологической помощи, так и на работу клиник и психологических служб в плане упущенной выгоды, потерянного времени и т.д., а средние показатели по обрывам психотерапии остаются неизменными в последние 50 лет. Они составляют примерно 30-50%, причем только половина людей, назначивших встречу с психологом, на нее приходят; 33% придут только на первую встречу; 20% придут на 3; менее 17% останутся до 10-й сессии, хотя исследования показывают, что даже в самых простых случаях для помощи клиенту требуется хотя бы 11-13 сессий (Barrett, Chua and others, 2009). Предикторы ухода из терапии плохо изучены, несмотря на распространенность и очевидную клиническую значимость этого явления [4].
Психологическое лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ) обычно считается очень сложным и прекращение лечения до достижения значительного улучшения является одной из самых сложных проблем. В ранних отчетах зафиксировано, что показатели ухода от лечения превышают 50% в течение 6 месяцев традиционной психотерапии (Gunderson et al., Ссылка Gunderson, Prank, Ronningstam, Wachter, Lynch and Wolf1989; Skodol, Buckley, & Charles, ссылка Skodol, Buckley and Charles1983; Waldinger & Gunderson, ссылка Waldinger and Gunderson1984). Высокий процент отсева среди пациентов с ПРЛ обычно рассматривается как связанный с их сложной психопатологией, включая импульсивность, проблемы с гневом и трудности в установлении доверительных отношений. Высокий риск отсева проблематичен, учитывая высокий уровень дисфункции, высокий риск самоубийства и высокие социальные проблемы, связанные с ПРЛ (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan, & Bohus, ссылка Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan and Bohus2004; van Asselt, Dirksen, Arntz, & Severens, Ссылка van Asselt, Дирксен, Арнц и Северенс2007; Вагнер и др., Ссылка Вагнер, Ассманн, Кене, Шайх, Альварес-Фишер, Боргвардт и Фассбиндер2022).Это также демотивирует терапевтов, которым приходится много вкладывать в лечение трудных пациентов и они сталкиваются со многими пациентами, которые преждевременно заканчивают лечение. Более того, преждевременное прекращение лечения представляет угрозу для экономической эффективности интенсивных и дорогостоящих вмешательств при ПРЛ, которые часто доступны только для ограниченного числа пациентов с ПРЛ [6].
Остановимся на самом понятие «обрыв» в психотерапии. Под обрывом понимается следующее:
• уход из психотерапии до установленного срока или до определенного, количества сессий,
• пропуск двух сессий подряд,
• неявка на последнюю назначенную сессию,
• уход из психотерапии в первые 9 месяцев,
• уход из психотерапии по инициативе клиента без согласия терапевта на любом сроке[4].
Рассматривая причины обрыва, стоит отметить, что исследования показали влияние на обрывы психотерапии стереотипов, принятых в культуре, в том числе гендерных, поощряющих сокрытие своих чувств, слабости, самостоятельное совладание с трудностями. Обращение за психологической помощью может представляться стигматизирующим. Чаще бросают терапию скептически настроенные клиенты, испытывающие трудности с самораскрытием [4].
Страх стигматизации, предполагаемой дискриминации и навешивания ярлыков “психически больных” (Rüsch, Angermeyer, & Corrigan, 2005) может привести к преждевременному прекращению лечения, поскольку люди с психическими заболеваниями часто пытаются избежать негативного навешивания ярлыков в результате психиатрического или психотерапевтического лечения (Corrigan & Rüsch, 2002). Это было показано для лиц с депрессией (Sirey et al., 2001), но до сих пор не изучалось у лиц с ПРЛ [8].
Установлено, что клиенты, обратившиеся за помощью через бесплатные службы, чаще бросают терапию. Негативно на вероятность обрыва влияют неудобное расположение службы и длительное (больше недели) ожидание помощи после первоначального обращения, в том числе попадание в т.н. «листы ожидания». В одном из исследований самый большой процент обрывов зафиксирован у пациентов с самыми тяжелыми диагнозами в сложных комбинациях (Thormählen, Weinryb and others, 2003), выявлена связь с такими чертами как социальная изоляция или агрессивное (в том числе пассивно-агрессивное) поведение, враждебность, низкая толерантность к фрустрации, импульсивность, что особенно характерно для пограничного расстройства личности. Выявлено, что совмещение лекарственной психотерапии с психотерапией заканчивается обрывом реже, чем каждый из этих видов психотерапии по отдельности [4].
Есть мнение, что в случае, когда дата окончания четко оговорена, обрыв менее вероятен, при этом для некоторых нехронических и нетяжелых проблем эффективность такой психотерапии не ниже, чем у неограниченной во времени, поскольку в такое ограничение влияет на мотивацию: исследования показывают, что к 8-й сессии пациенты, которым установили длительность психотерапии в 8 сессий, продемонстрировали лучший результат, чем те, кому установили длительность в 16 сессий. Ограниченность во времени в некоторых случаях может рекомендоваться и для более тяжелых случаев, например это касается психотерапии пограничного личностного расстройства с опорой на ментализацию (Бейтман, Фонаги, 2006) [1].
О. Кернберг с коллегами приводит данные крупного исследования, которое выявило, что плохой терапевтический альянс – наиболее значимый предиктор обрыва психотерапии (Йоманс, Кларкин, Кернберг, 2018). Аналогичные данные приводит М. Барретт с коллегами, отмечая, однако, сложность оценки качества альянса в силу того, что и клиенты, и терапевты склонны не проговаривать негативные чувства даже в обратной связи после окончания психотерапии. В одном из исследований обнаружилось, что терапевты были осведомлены только о 17% того, что клиенты могли бы сказать (Regan, Hill, 1992). Даже опытные терапевты могли распознать негативные чувства своих клиентов только в 50% случаев[3].
М. Барретт отмечает, что клиенты могут уходить из психотерапии, когда сложности, с которыми им приходится сталкиваться в ней, становятся непереносимыми или кажутся не стоящими возможного результата; когда они не видят никаких изменений и полагают, что дальнейшая работа ни к чему не приведёт [4].
Как писали Э. У. Бейтман и П. Фонаги о пограничных пациентах, особенно подверженных обрывам, «человеку, чьей фундаментальной проблемой является именно привязанность, очень трудно с ней справиться в контексте привязанности, то есть отношений с психотерапевтом». Поэтому зачастую клиенты склонны бросать терапию именно в те моменты, когда в ней, и как следствие в их жизни, назревают перемены, то есть это поворотные моменты в психотерапии, требующие особого внимания терапевта. Агрессия, возникающая в психотерапии, может вести как к ухудшению терапевтического альянса вплоть до обрыва, так и наоборот, к прорыву, к переходу альянса и психотерапии на качественно новый уровень [4].
Диалектическая поведенческая терапия (DBT; Linehan, 1993) является эффективным методом лечения лиц с пограничным расстройством личности. Показатели ухода их терапии у людей с ПРЛ высоки даже в специализированных стационарных условиях. Двадцать два процента женщин с ПРЛ преждевременно прекратили стационарную DBT (Bohus et al., 2004). В исследовании Gunderson et al. (1989) о прекращении стационарного лечения было выявлено, что это связано с меньшей базовой психопатологией у людей с ПРЛ, а так же меньшим количеством предшествующего психиатрического лечения и меньшим количеством суицидальных мыслей. Кроме того, высокий гнев и импульсивность были связаны с ранним уходом от лечения (Heinssen & McGlashan, 1988). Однако следует отметить, что эти исследования отличались не только с точки зрения стационарных и амбулаторных условий, но и включали разнородные психотерапевтические методы лечения, поэтому выводы о стационарном DBT следует делать с осторожностью. В недавних психотерапевтических исследованиях все большее внимание уделяется концепции избегания опыта (Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006). Это явление возникает, когда человек не желает оставаться в контакте с конкретными личными переживаниями (телесными ощущениями, эмоциями, мыслями и т. д.) и предпринимает шаги для изменения формы или частоты этих переживаний даже когда эти формы избегания наносят поведенческий вред (Hayes et al., 2004). Избегание такого личного опыта может быть серьезным препятствием для успешного участия в психотерапии, и, следовательно, высокая степень избегания опыта, вероятно, связана с отсевом из терапии. Кроме того, у женщин с ПРЛ избегание переживаний связано с предрасположенностью к дисфункциональным эмоциям, таким как тревога (Rüsch, Corrigan, Bohus, Jacob и др., 2007) [8].
Таким образом, преждевременное прекращение лечения является распространенной и повсеместной проблемой для ПРЛ. Понимание факторов, связанных с отсевом при первоначальной оценке может помочь врачам определить у каких пациентов могут возникнуть трудности с продолжением лечения; в свою очередь, это может способствовать разработке стратегий по сокращению преждевременного прекращения лечения (Кларкин и Леви, 2004) [3;4].
Преждевременный отказ от лечения является существенным препятствием для предоставления эффективных услуг в области охраны психического здоровья при ПРЛ, а понимание предикторов отсева поможет врачам улучшить качество психиатрической помощи пограничным пациентам [7].
Одна из целей специализированных психотерапевтических методов, таких как диалектическая поведенческая терапия (DBT), психотерапия, ориентированная на перенос (TFP), лечение на основе ментализации (MBT) и схемная терапия (ST) («большая четверка»), которые были разработаны с конца восьмидесятых годов прошлого века, было сокращение случаев прекращения лечения.
Что касается моделей лечения ‘большой четверки’ (DBT, ST, MBT, TFP) было заявлено превосходное сохранение лечения. Что касается формата, у групповой терапии, как правило, более высокие показатели отсева, чем у индивидуальной терапии. Это может быть связано с практическими проблемами (меньшая гибкость повестки дня), а также с психологическими факторами (например, группы могут представлять угрозу для пациентов) (MacNair & Corazzini, MacNair and Corazzini1994; Ялом, Ялом1966) [6].
В целом, стоит отметить, что проблема, связанная с Dropout у людей с ПРЛ является значимой, как для самих страдающих, так и для психотерапевтов. Качество жизни людей с пограничным расстройством личности, зависит от оказанной психотерапевтической помощи в том числе. Уход из психотерапии у пациентов с ПРЛ необходимо качественно исследовать, чтобы предотвратить отсев пациентов, нуждающихся в психотерапевтическом лечении. Для людей с ПРЛ характерные частые Dropout из психотерапии, поскольку у них наблюдаются трудности в межличностных отношениях. Это переносится и на терапевтические отношения. Выявление предикторов ухода из терапии позволит анализировать ситуации, связанные с Dropout и, таким образом, улучшать взаимодействие с пациентами, что, безусловно, будет отражаться на их благополучии и устойчивости в ситуациях кризиса и межличностной коммуникации.
Источники
- Бейтман У., Фонаги П. Лечение пограничного расстройства личности с опорой на ментализацию: практическое пособие / Пер. с англ. И. Кушнарева. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2014. – 248 с.
- Вайсс Дж. Как работает психотерапия: Процесс и техника / Пер. с англ. А.Б. Образцова. — М.: Не¬зави¬симая фир¬ма “Класс”, 1998. — 240 с.
- Йоманс Ф., Кларкин Д., Кернберг О. Психотерапия, фокусированная на переносе, при пограничном расстройстве личности. Клиническое руководство / Ф. Йоманс, Д. Кларкин, О. Кернберг. / Пер. с англ. В.С. Снигура. – М.: Издательский проект группы партнеров Psy Event, 2018. – 498 с.
- Королькова Е.А., Абуховская Л.В. Непроработанная агрессия как фактор обрыва психотерапии // Журнал Практической Психологии и Психоанализа.2019. №2. [Электронный ресурс]: https://psyjournal.ru/articles/neprorabotannaya-agressiya-kak-faktor-obryva-psihoterapii?fbclid=IwAR33s7Uv4BVwwNoKcpoN-lC1KQOd04zLa0LpgrXRhEsysHAYDuPpG_cBPs0
- Кернберг Отто Ф. Агрессия при расстройствах личности и перверсиях / Пер. с англ. и научн. ред. А. Ф Ускова. — М.: Класс, 1998. — 370 с.
- Arntz Arnoud, Mensink Kyra, Cox Wouter. Dropout from psychological treatment for borderline personality disorder: a multilevel survival meta-analysis. [Электронный ресурс]:https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/dropout-from-psychological-treatment-for-borderline-personality-disorder-a-multilevel-survival-metaanalysis/2CFB4043D829F405D0CBEF2C2037827B
- Panfilis С., Carlo Marchesi С., Cabrino С. Patient factors predicting early dropout from psychiatric outpatient care for borderline personality disorder.[Электронный ресурс]: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178112001254
- Rüsch N., Schiel S., Corrigan P. Predictors of dropout from inpatient dialectical behavior therapy among women with borderline personality disorder.[Электронный ресурс]: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0005791608000116