Существует множество причин, по которым у вас могут возникнуть проблемы с постановкой диагноза «пограничное расстройство личности» (ПРЛ), в том числе постановка неправильного диагноза. Симптомы ПРЛ очень разнообразны и некоторые из них могут быть похожи или перекрываться с другими проблемами психического здоровья, такими как: биполярное расстройство, комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (К-ПТСР), депрессия, тревога, психоз, антисоциальное расстройство личности.
К сожалению, вокруг ПРЛ существует множество предположений и недопонимания. Не каждый врач или медицинский работник понимает это. Существует множество разногласий по поводу того, как следует описывать, диагностировать или лечить ПРЛ. У вас могут быть ПРЛ и другие проблемы с психическим здоровьем одновременно.
Также не все мы испытываем или выражаем свою боль одинаково. Таким образом, кому-то может быть сложнее понять, что с ним происходит, и какой диагноз или поддержка лучше всего соответствуют тому, что нужно[3].
Случаи ПРЛ могут быть атипичными формами других психических расстройств. В связи с этим специалисты могут формулировать ошибочный диагноз [1].
Возникает трудность в отграничении ПРЛ от других типов расстройств личности вследствие размытости границ между ними. Так, ПРЛ имеет общие черты с истерическим, шизотипическим и зависимым расстройствами личности. Истерическое расстройство личности (F60.4 по МКБ-10) может также характеризоваться быстро сменяющимися эмоциями, поиском внимания и признания окружающих (зависимостью от мнения окружающих), однако пациенты с этим расстройством не обнаруживают саморазрушающего поведения и хронического чувства пустоты. При шизотипическом расстройстве личности, как и при ПРЛ, могут присутствовать параноидные идеи или расстройства восприятия, однако при ПРЛ эти симптомы являются более преходящими, реактивными и дают ответ на внешнее структурирование. Пациенты с зависимым расстройством личности демонстрируют нестабильное самовосприятие и страх быть покинутыми, но при разрыве близких отношений начинают искать им замену, принимая факт расставания, в то время как пациенты с ПРЛ реагируют на разрыв импульсивным поведением и агрессией. ПРЛ можно отличить от зависимого расстройства личности по типичной для ПРЛ модели нестабильных и интенсивных отношений [1].
Кроме того, возникает вопрос дифференциальной диагностики ПРЛ с аффективными расстройствами. Колебания настроения, трудности контроля гнева и импульсивность характерны и для ПРЛ, и для биполярного аффективного расстройства (БАР). Есть указания на атипичность депрессии при ПРЛ в виде гиперсомнии, увеличении аппетита и веса, утомляемости. Склонность к хронизации депрессии, характерная для БАР-II. Трудности с контролем гнева при ПРЛ могут быть расценены как симптомы гипомании при БАР II типа, колебания настроения — как БАР со «сверхбыстрой цикличностью», трудности в межличностных отношениях — как депрессивная симптоматика при БАР. Важным дифференциально-диагностическим признаком ПРЛ служит «реактивность» настроения, т.е. появление депрессии в ответ на внешние факторы, прежде всего, проблемы межличностных отношений, плохой или недостаточный ответ только на психофармакотерапию. В отличие от ПРЛ депрессия в рамках БАР носит преимущественно аутохтонный характер, имеет затяжное течение, характеризуется значительными изменениями уровня энергии и активности. При БАР настроение является более устойчивым и менее реактивным (фазы могут длиться от нескольких дней до нескольких лет). Импульсивность более типична для ПРЛ, чем для БАР, причем с годами имеет тенденцию к снижению. Импульсивность при БАР меняется в зависимости от аффективных циклов, при этом пациенты с БАР могут проявлять импульсивность и в субсиндромальных состояниях. При ПРЛ частота суицидальных попыток и актов самоповреждения выше, чем при БАР. Кроме того, следует помнить, что клиническая картина может быть результатом сочетания этих расстройств (ПРЛ и БАР) [1].
Диагностические критерии ПРЛ «расстройство самоидентификации» и «хроническое чувство пустоты» относятся к неоднозначным феноменам, которые изначально приписывались расстройствам шизофренического спектра. Критериям ПРЛ соответствуют 15–17% лиц с клинически высоким риском развития психоза. Возможность возникновения при ПРЛ параноидных идей и тяжелых диссоциативных симптомов требует дифференциальной диагностики с шизофренией. Коморбидное ПРЛ имели 25% пациентов отделения первого психотического эпизода. Для диагностики ПРЛ тяжесть и продолжительность психотических эпизодов не должны соответствовать диагнозу психотического расстройства, а развитие психотических симптомов (например, галлюцинации, искажение образа тела, идеи отношения) в связи со стрессом свидетельствует в пользу диагноза ПРЛ. Гипотеза о «пограничности» и близости ПРЛ с шизофренией не нашла подтверждения. Обнаружено, что пациенты с ПРЛ нуждаются в межличностных отношениях, крайне эмоциональны, а психотические феномены возникают именно в стрессовых ситуациях. Решающая роль в появлении психотических переживаний при ПРЛ — как бреда, так и галлюцинаций — отводится стрессу, связанному с нарушением межличностного функционирования [1].
Отдельного внимания для проведения дифференциальной диагностики с ПРЛ требует посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Около половины пациентов с ПРЛ соответствуют критериям ПТСР. ПРЛ характеризуется страхом быть покинутым, изменениями идентичности и частым суицидальным поведением. При комплексном (осложненном) ПТСР страх быть покинутым не является обязательным составляющим расстройства, а самоидентификация, скорее, стабильно негативная, чем меняющаяся. Отсутствие четких диагностических границ обусловливает необходимость дифференциальной диагностики ПРЛ и расстройств аффективного и шизофренического спектра, других расстройств личности и ПТСР. Признаки ПРЛ не являются неизменными на протяжении всей жизни, носят динамический характер в зависимости от внешних факторов. Необходимы постоянное наблюдение и корректировка терапии у пациентов с ПРЛ [1].
Почему с диагностикой ПРЛ есть сложности?
Многое из перечисленных симптомов ПРЛ может быть знакомо абсолютно здоровым людям. Кто из нас всегда, в самых сложных жизненных условиях, находится в стабильном настроении неделями? Или может сдержать гнев в любых ситуациях? Или с детства знал, чем он хочет заниматься? Значит ли это, что у половины населения — пограничное расстройство личности? Конечно, нет. Поэтому есть некая условная граница «нормы»: чтобы психиатр мог уверенно поставить диагноз ПРЛ, считается, что у пациента должно быть минимум пять признаков из девяти. При этом специалист должен оценить степень, в которой выражены некоторые признаки. Например, если попытка суицида или явно есть, или явно нет, — то с хроническим чувством пустоты или неспособностью контролировать гнев сложнее. Определить, нет ли в этих областях «тревожных звоночков», может только опытный специалист.
Получается, грань между пограничной личностью и здоровым человеком с временными проблемами (например, в сложной жизненной ситуации) довольно условная. Хотя, конечно, когда у ПРЛ-пациента все проблемные точки «выкручены» на максимум, у специалистов сомнений практически нет. Да и окружающие остро чувствуют, что их близкому нужна помощь [2].
Что Вы можете сделать, если не согласны со своим диагнозом?
Если вы обеспокоены тем, что ваш диагноз не соответствует вашим ощущениям, важно обсудить это со специалистом в области психического здоровья, чтобы вы могли убедиться, что получаете необходимую поддержку. Для уточнения диагноза Вы можете попросить психиатра рекомендовать дополнительное патопсихологическое исследование, его обычное проводит клинический психолог. Дополнительная информация о Вашем психологическом состоянии позволить подтвердить или опровергнуть диагноз.
Нередко клиницисты формулируют ошибочный диагноз в связи со сложностью симптоматики при ПРЛ. Далее неверно назначенное лечение может приводить к отсутствию положительной динамики в состоянии, что способствует снижению качества жизни людей с ПРЛ. Поэтому так важно при диагностике ПРЛ учитывать критерии расстройства и проводить квалифицированную дифференциальную диагностику.
Источники
- Петрова Н.Н., Чарная Д.И., Чумаков Е.М. Пограничное расстройство личности: к вопросу о диагнозе. [Электронный ресурс]: https://journaldoctor.ru/catalog/psikhiatriya/pogranichnoe-rasstroystvo-lichnosti-k-voprosu-o-diagnoze
- Что такое пограничное расстройство и можно ли его вылечить? [Электронный ресурс]: https://alpinabook.ru/blog/chto-takoe-pogranichnoe-rasstroystvo-i-mozhno-li-ego-vylechit/
- Borderline personality disorder. [Электронный ресурс]: https://www.mind.org.uk/information-support/types-of-mental-health-problems/borderline-personality-disorder-bpd/misdiagnosis/
Автор: клинический психолог, Екатерина Тарасова.