Пограничное расстройство личности. Ресурсный центр
Главная » Статьи » Публикации

Пограничное расстройство личности

В большинстве случаев пограничное расстройство личности (ПРЛ) связано
с травматическим опытом, диссоциативными симптомами и другими травматическими расстройствами (например: Herman & Van der Kolk, 1987; Laporte
& Guttman,1996; Ogata et al., 1990; Zanarini et al., 2000). Лонгитюдные исследования индивидов, страдающих разными расстройтвами личности, показали,
что пациенты с ПРЛ обладают самыми высокими показателями травматизации
(особенно это касается сексуальной травмы, в том числе сексуального насилия
в детском возрасте), самыми высокими показателями ПТСР и самым ранним
возрастом, при котором произошло первое травматическое событие (Yen et al.,
2002). Многие исследования устанавливают связь между ПРЛ и сексуальным
насилием (например: Zanarini et al., 2002; McClean & Gallop, 2003). В других исследованиях также отмечаются высокие показатели пренебрежительного
отношения в детстве (Zanarini et al., 1997) и связь более тяжелых форм ПРЛ с более тяжелой травматизацией (Yen et al., 2002; Zanarini et al., 2002).
Для многих пациентов с ПРЛ характерно сочетание страха быть оставленным и страха близости. Страх быть покинутым и связанный с этим сильный
гнев пациентов с ПРЛ могут иметь отношение к реальному опыту оставленности, жестокого обращения, депривации. Постоянное ожидание повторения
переживания жертвы и повторения жестоких и нарушенных отношений приводит к накоплению горького разочарования, фрустрации, ненависти к самому себе и ярости (Chu, 1998a, p. 46). Отношения этих пациентов с другими людьми, в том числе с терапевтом, оказываются во власти сильных эмоций, которые, в свою очередь, связаны с такими типами привязанности, как не-
разрешенный (unresolved), беспокойный (preoccupied), или дезорганизованный/дезориентированный, формирование которых происходит при значительном влиянии травматического опыта (Agrawal et al., 2004; Buchheim et al.,2002). Дезорганизованный тип привязанности считается важным фактором уязвимости и предиктором (хронической) диссоциации (Ogawa et al., 1997; ср.: главу 4), а его внешние проявления, по сути, являются симптомами диссоциации (Barach, 2004). У жертв насилия преобладают дезорганизованный и другие типы ненадежной привязанности. В рамках теории привязанности была проделана большая работа по описанию и объяснению устойчивых характерологических нарушений у людей, переживших травму (Alexander, 1992;Alexander & Anderson, 1994; Blizard, 2001, 2003; Lyons-Ruth, 1999, 2001; Schore,2003a). Хотя дезорганизованная привязанность часто связана с насилием, этот тип все же, как правило, формируется под влиянием особого поведения близкого взрослого, которое выходило за рамки обычной невнимательности или отсутствия чуткости, и это, по-видимому, объясняет, почему в повествовании многих пациентов с ПРЛ о своей жизни нет упоминания о травматизации как таковой.
В связи с тем, что ПРЛ связано с тяжелой ранней травматизацией и дезорганизованным типом привязанности, можно предположить, что пациенты
с ПРЛ, скорее всего, будут обладать многими симптомами психоформной и соматоформной диссоциации. Это было подтверждено различными исследованиями (например: Anderson, Yasenik & Ross, 1993; Chu & Dill, 1991; Gershuny
& Thayer, 1999; Stiglmayr et al., 2001; Wildgoose et al., 2000).
Диагноз ПРЛ основан на критерии, который объединяет требования присутствия в жизни пациента нестабильности в межличностных отношениях,
самооценке и аффективного реагирования, а также выраженной импульсивности, начало которых относится к периоду полового созревания. Данный
критерий считается выполненным, если отмеченный выше паттерн нестабильности выражен, по крайней мере, в пяти перечисленных ниже симптомах*: 1) отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества; 2) неустойчивые и бурные межличностные отношения с колебаниями между крайней идеализацией и крайне негативной оценкой; 3) нарушения идентичности: выраженная и длительно сохраняющаяся нестабильность в представлении о самом себе или в самооценке; 4) импульсивность, по меньшей мере,
в двух сферах деятельности, которые связаны потенциальным риском (растрачивание денег, неразборчивость в половых связях, употребление наркотиков,пренебрежение правилами дорожного движения, переедание); 5) тенденция
к аутоагрессии (самопоражению), включая суицидальные попытки или угрозы; 6) аффективная неустойчивость, обусловленная выраженной склонностью
к колебаниям настроения (которые сохраняются несколько часов, в редких случаях несколько дней); 7) постоянное ощущение опустошенности; 8) неадекватная выраженность гневливости или трудности в ее сдерживании; 9) транзиторные, связанные со стрессом параноидные мысли или выраженные диссоциативные симптомы.
Постановка дифференциального диагноза между ПРЛ, сложным ПТСР и диссоциативными расстройствами по DSM-IV может вызвать затруднения в связи тем, что главные и второстепенные симптомы этих расстройств во многом пересекаются: между кластерами симптомов ПРЛ и сложного ПТСР есть много общего. В клинической картине этих расстройств присутствуют и нарушения регуляции аффектов, и нарушения идентичности, а также суицидальные тенденции, злоупотребление психоактивными веществами, самоповреждающее поведение и нарушения отношений (APA, 1994; Driessen et al., 2002; Gunderson & Sabo, 1993; McLean & Gallop, 2003; Yen et al., 2002). Кроме того, для этих расстройств свойственны очень похожие психобиологические
нарушения и особенности (Driessen et al., 2002).
Диссоциация тесно связана с самоповреждающим поведением (Noll et al.,2003), распространенным также при ПРЛ (Brodsky et al., 1995). Примерно половина пациентов с РДИ имеют также диагноз ПРЛ (Boon & Draer, 1993; Chu,1998b; Dell, 1998; Ellason et al., 1996). Кроме того, у многих пациентов с РДИ
наблюдается сочетание черт следующих расстройств личности: пограничного в виде уклонения (избегания) (76 %), расстройства с самоповреждением
(68 %) и пассивно-агрессивного (45 %) (Armstrong, 1991; Dell, 1998). Однако показатели диссоциативной амнезии по Опроснику диссоциации (DIS-Q) и степени изменения и спутанности идентичности (Vanderlinden, 1993) у пациентов с ПРЛ ниже по сравнению с пациентами с диагнозом РДИ. Эти признаки отличают ПРЛ от РДИ.
Наблюдения показывают, что большинство случаев ПРЛ можно трактовать и лечить как травматические (связанные с историей раннего насилия
и пренебрежения), и только для небольшой их доли могут быть указаны иные
этиологические факторы.
Мы полагаем, что ПРЛ характеризуется вторичной структурной диссоциацией (см. также: Ross, 2009). С этим согласуются данные исследования,
проведенного Голынкиной и Райл (Golynkina and Ryle, 1999), согласно которым пациенты с ПРЛ, помимо диссоциативной части личности, которая, по-видимому, может быть отождествлена с ВНЛ (ВНЛ с навыками совладания),обладают также более чем одной АЛ (которые содержат аффективные проявления ярости насильника, ярости жертвы, пассивности жертвы и состояния «зомби»). Многие люди, пережившие травму, недостаточно персонифицируют, то есть связывают со своей личностью, собственные ментальные действия, такие как чувства или мысли. У некоторых пациентов с ПРЛ наблюдаются тяжелые диссоциативные симптомы, и их случаи граничат с диагнозами НДР или РДИ. Наш клинический опыт показывает, что диссоциативные части
пациентов с ПРЛ в гораздо меньшей степени развиты и самостоятельны, обладают менее выраженной личностной идентичностью, чем при НДР или РДИ.
Смена диссоциативных частей ПРЛ происходит между ВНЛ, которая обычно является депрессивной и аффективно опустошенной, и АЛ, фиксированными на переживании травматического события, которые содержат в себе ярость или некоторые сильные аффекты, что способствует эмоциональной
нестабильности и реактивности. Дезорганизованная привязанность, наблюдающаяся у большинства пациентов с ПРЛ, связана с нарушениями в отношениях, имеющими диссоциативную природу (например: Blizard, 2001, 2003;Lyons-Ruth, 1999, 2001). Некоторые диссоциативные части личности могут
устанавливать с другими людьми близкие отношения и идеализировать их,тогда как другие части личности будут избегать и обесценивать тех же людей, в результате отношения приобретают бурный и нестабильный характер.
Таким образом, стремясь к удовлетворению противоречивых потребностей,диссоциативные части личности начинают конкурировать между собой: если
некоторые из них страстно желают установления и сохранения отношений привязанности, то другие настойчиво их избегают.


Ван дер Харт О., Нейенхэюс Э. Р. С., Стил К.
Призраки прошлого: Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы. Пер. с англ. – М.: Когито-Центр, 2013. –496 с. (Клиническая психология).



Источник: http://www.koob.ru/van_der_hart/prizraki_proshlogo
Категория: Публикации | Добавил: psychologtarasova (03.05.2017)
Просмотров: 54 | Теги: Психотерапия, диссоциация, диссоциативное расстройство, пограничное расстройство личности | Рейтинг: 0.0/0
Всего комментариев: 0
Name *:
Email:
Code *: